File: D:/HostingSpaces/BOversteegen/tandartsvriends.nl/wwwroot/oldsite/aanmelden.new2
<!DOCTYPE html PUBLIC "-//W3C//DTD XHTML 1.0 Transitional//EN" "http://www.w3.org/TR/xhtml1/DTD/xhtml1-transitional.dtd">
<html xmlns="http://www.w3.org/1999/xhtml">
<head>
<meta http-equiv="Content-Type" content="text/html; charset=utf-8" />
<title>Vriends - De Cock Tandartsenpraktijk</title>
<link rel="stylesheet" type="text/css" href="style.css" media="screen" />
<!-- metatags -->
<meta name="rating" content="Safe For Kids" />
<meta name="content-type" content="text/html; charset=iso-8859-1" />
<meta name="web_author" content="Royla" />
<meta name="reply-to" content="info@tandartsvriends.nl" />
<meta name="copyright" content="Royla, 2018" />
<meta name="contact" content="info@tandartsvriends.nl" />
<meta name="distribution" content="Global" />
<meta name="language" content="NL" />
<meta name="revisit-after" content="7 days" />
<meta name="robots" content="ALL" />
<meta name="Keywords" CONTENT="tandarts, vriends, de cock, deurne,
tandartsenpraktijk, guido vriends, jolien de cock, dentist, mond, tanden, gebit, verzorging, brabant" />
<meta name="Description" CONTENT="Tandartsenpraktijk Vriends - De Cock" />
<meta name="Title" CONTENT="Tandarts - Vriends - De Cock - Praktijk - Deurne - Brabant" />
<!-- / metatags -->
</style>
<script language="javascript1.2" type="text/javascript">
function reg(){
// functie voor het inlog formulier te controleren
// de document tag word in de variabele formulier gezet
formulier = document.forms['form_aanmelden'];
// een reguliere expressie om er zeker van te weten dat het veld leeg is
// regulier expressie word tussen de / / tekenens gezet.
// ^ = alles behalve
// \s = alle spatie karaters (spatie / tab / nieuwe regel / etc)
// * = het vorige karakter kan meer als een keer voorkomen achter elkaar
// $ = het einde van de regel
// Dus: de waarde mag beginnen met alles behalve een wit teken (of niets)
var pattern = /^\s*$/;
// javascript werkt beter als de variabelen van te voren gedefineerde worden
// dus hierom difineren we result1
var result1;
// Nu gaan we de waarde controleren
// pattern.test = controleer de reguliere expressie met de waarde die gegeven gaat worden
// als deze uitkomst niet fout (!= false) is geven we een foutmelding, omdat hij WEL fout
// moet zijn. Niet false betekend TRUE, en dus dat hij leeg is, of de eerste tekens spatie
// tekens zijn.
if (result1 = pattern.test(formulier.voornaam.value) != false){
// open een alert venster met de tekst tuseen de haakjes en de '' tekens
alert('U heeft geen voornaam ingevuld.');
// zet de cursor in het betreffende veld.
formulier.voornaam.focus();
} else {
if (result1 = pattern.test(formulier.achternaam.value) != false){
// open een alert venster met de tekst tuseen de haakjes en de '' tekens
alert('U heeft geen achternaam ingevuld.');
// zet de cursor in het betreffende veld.
formulier.achternaam.focus();
} else {
if (result1 = pattern.test(formulier.geboortedatum.value) != false){
// open een alert venster met de tekst tuseen de haakjes en de '' tekens
alert('U heeft geen geboortedatum ingevuld.');
// zet de cursor in het betreffende veld.
formulier.geboortedatum.focus();
} else {
if (result1 = pattern.test(formulier.bsn.value) != false){
// open een alert venster met de tekst tuseen de haakjes en de '' tekens
alert('U heeft geen burger service nummer ingevuld.');
// zet de cursor in het betreffende veld.
formulier.bsn.focus();
} else {
if (result1 = pattern.test(formulier.adres.value) != false){
// open een alert venster met de tekst tuseen de haakjes en de '' tekens
alert('U heeft geen adres ingevuld.');
// zet de cursor in het betreffende veld.
formulier.adres.focus();
} else {
if (result1 = pattern.test(formulier.postcode.value) != false){
// open een alert venster met de tekst tuseen de haakjes en de '' tekens
alert('U heeft geen postcode ingevuld.');
// zet de cursor in het betreffende veld.
formulier.postcode.focus();
} else {
if (result1 = pattern.test(formulier.woonplaats.value) != false){
// open een alert venster met de tekst tuseen de haakjes en de '' tekens
alert('U heeft geen woonplaats ingevuld.');
// zet de cursor in het betreffende veld.
formulier.woonplaats.focus();
} else {
if (result1 = pattern.test(formulier.telnr.value) != false){
// open een alert venster met de tekst tuseen de haakjes en de '' tekens
alert('U heeft geen telefoonnummer ingevuld.');
// zet de cursor in het betreffende veld.
formulier.telnr.focus();
} else {
if (result1 = pattern.test(formulier.email.value) != false){
// open een alert venster met de tekst tuseen de haakjes en de '' tekens
alert('U heeft geen e-mail adres ingevuld.');
// zet de cursor in het betreffende veld.
formulier.email.focus();
} else {
if (result1 = pattern.test(formulier.verzekering.value) != false){
// open een alert venster met de tekst tuseen de haakjes en de '' tekens
alert('U heeft geen verzekering ingevuld.');
// zet de cursor in het betreffende veld.
formulier.verzekering.focus();
} else {
if (result1 = pattern.test(formulier.polisnummer.value) != false){
// open een alert venster met de tekst tuseen de haakjes en de '' tekens
alert('U heeft geen polisnummer ingevuld.');
// zet de cursor in het betreffende veld.
formulier.polisnummer.focus();
} else {
formulier.submit();
}
}}}}}}}}}}}
</script>
<script language="JavaScript" type="text/JavaScript">
<!--
function MM_reloadPage(init) { //reloads the window if Nav4 resized
if (init==true) with (navigator) {if ((appName=="Netscape")&&(parseInt(appVersion)==4)) {
document.MM_pgW=innerWidth; document.MM_pgH=innerHeight; onresize=MM_reloadPage; }}
else if (innerWidth!=document.MM_pgW || innerHeight!=document.MM_pgH) location.reload();
}
MM_reloadPage(true);
//-->
</script>
</head>
<body>
<div id="main_container">
<div id="header">
<div id="logo"><a href="index.php"><img src="images/logo_vriends.jpg" alt="" width="287" height="98" border="0" title="" /></a></div>
<div id="menu">
<ul>
<li><a href="index.php" title="">Home</a></li>
<li><a href="team.php" title="">Team</a></li>
<li><a href="informatie.php" title="">Patientinformatie</a></li>
<li><a class="current" href="aanmelden.php" title="">Aanmelden</a></li>
<li><a href="links.php" title="">Links</a></li>
<li><a href="contact.php" title="">Contact</a></li>
</ul>
</div>
</div>
<div class="green_box">
<div class="clock">
<img src="images/header3.jpg" alt="" border="0" usemap="#Map" title="" />
<map name="Map" id="Map">
<area shape="rect" coords="781,166,829,183" href="http://www.detelefoongids.nl/kaart/St. Jozefstraat 30, 5753AV Deurne/" target="_blank" />
</map>
</div>
</div><!--end of green box-->
<div id="main_content">
<div id="left_content">
<h2>Aanmelden</h2>
<p>
Als u bij ons ingeschreven wil worden, hebben wij de volgende informatie van u nodig: naam en adresgegevens en gegevens van de verzekering. Brengt u aub uw identiteitsbewijs en pasje van de verzekering mee.
</p>
<p>
<form action="aanmelden2.php" method="post" name="form_aanmelden" target="_self" id="form_aanmelden">
<table width="600" border="0">
<tr>
<td width="156">Voornaam:</td>
<td width="242"><input name="voornaam" type="text" id="voornaam" size="29">
*</td>
<td width="188"> </td>
</tr>
<tr>
<td>Achternaam:</td>
<td><input name="achternaam" type="text" id="achternaam" size="29">
*</td>
<td> </td>
</tr>
<tr>
<td>Geslacht:</td>
<td><input name="geslacht" type="radio" value="man"> man
<input name="geslacht" type="radio" value="vrouw"> vrouw </td>
<td> </td>
</tr>
<tr>
<td>Geboortedatum:</td>
<td><input name="geboortedatum" type="text" id="geboortedatum" size="10">
dd-mm-jjjj *
</td>
<td> </td>
</tr>
<tr>
<td>Burger service nummer:</td>
<td><input name="bsn" type="text" id="bsn" size="29">
*</td>
<td> </td>
</tr>
<tr>
<td>Adres:</td>
<td><input name="adres" type="text" id="adres" size="29">
*</td>
<td> </td>
</tr>
<tr>
<td>Postcode:</td>
<td><input name="postcode" type="text" id="postcode" size="5" maxlength="6">
*</td>
<td> </td>
</tr>
<tr>
<td>Woonplaats:</td>
<td><input name="woonplaats" type="text" id="woonplaats" size="29">
*</td>
<td> </td>
</tr>
<tr>
<td>Telefoon nummer:</td>
<td><input name="telnr" type="text" id="telnr" size="29">
*</td>
<td> </td>
</tr>
<tr>
<td>E-mail adres:</td>
<td><input name="email" type="text" id="email" size="29">
*</td>
<td> </td>
</tr>
<tr>
<td>Naam Verzekering:</td>
<td><input name="verzekering" type="text" id="verzekering" size="29">
*</td>
<td> </td>
</tr>
<tr>
<td>Polisnummer:</td>
<td><input name="polisnummer" type="text" id="polisnummer" size="29">
*</td>
<td> </td>
</tr>
<tr>
<td>Laatste bezoek tandarts:</td>
<td><input name="maand" type="radio" value="mindermaand"> Minder dan een maand <br />
<input name="maand" type="radio" value="tussenmaand"> Tussen 1 en 6 maanden <br />
<input name="maand" type="radio" value="meermaand"> Meer dan 6 maanden
</td>
<td> </td>
</tr>
<tr>
<td> </td>
<td> </td>
<td> </td>
</tr>
<tr>
<td> </td>
<td><input type="button" value="Verzenden" name="Verzenden" onclick="javascript: reg();" /></td>
<td>* = <em>verplicht invullen </em></td>
</tr>
</table>
</form>
</p>
<br />
<br />
</div><!--end of left content--><!--end of right content-->
<div style=" clear:both;"></div>
</div><!--end of main content-->
<div id="footer">
<div class="footer_links">
<a href="images/Privacy_Reglement_TandartsVriends.pdf" title="" target="_blank">Privacyregelement</a>
<a href="contact.php">Contact</a>
Copyright by Vriends - De Cock © 2018 </div>
</div>
</div> <!--end of main container-->
</body>
</html>