File: D:/HostingSpaces/BOversteegen/tandartsvriends.nl/wwwroot/oldsite/aanmelden2.new2
<!DOCTYPE html PUBLIC "-//W3C//DTD XHTML 1.0 Transitional//EN" "http://www.w3.org/TR/xhtml1/DTD/xhtml1-transitional.dtd">
<html xmlns="http://www.w3.org/1999/xhtml">
<head>
<meta http-equiv="refresh" content="3;URL=aanmelden.php" />
<meta http-equiv="Content-Type" content="text/html; charset=utf-8" />
<title>Vriends - De Cock Tandartsenpraktijk</title>
<link rel="stylesheet" type="text/css" href="style.css" media="screen" />
<!-- metatags -->
<meta name="rating" content="Safe For Kids" />
<meta name="content-type" content="text/html; charset=iso-8859-1" />
<meta name="web_author" content="Royla" />
<meta name="reply-to" content="info@tandartsvriends.nl" />
<meta name="copyright" content="Royla, 2018" />
<meta name="contact" content="info@tandartsvriends.nl" />
<meta name="distribution" content="Global" />
<meta name="language" content="NL" />
<meta name="revisit-after" content="7 days" />
<meta name="robots" content="ALL" />
<meta name="Keywords" CONTENT="tandarts, vriends, de cock, deurne,
tandartsenpraktijk, guido vriends, jolien de cock, dentist, mond, tanden, gebit, verzorging, brabant" />
<meta name="Description" CONTENT="Tandartsenpraktijk Vriends - De Cock" />
<meta name="Title" CONTENT="Tandarts - Vriends - De Cock - Praktijk - Deurne - Brabant" />
<!-- / metatags -->
</head>
<body>
<div id="main_container">
<div id="header">
<div id="logo"><a href="index.php"><img src="images/logo_vriends.jpg" alt="" width="287" height="98" border="0" title="" /></a></div>
<div id="menu">
<ul>
<li><a href="index.php" title="">Home</a></li>
<li><a href="team.php" title="">Team</a></li>
<li><a href="informatie.php" title="">Patientinformatie</a></li>
<li><a class="current" href="aanmelden.php" title="">Aanmelden</a></li>
<li><a href="links.php" title="">Links</a></li>
<li><a href="contact.php" title="">Contact</a></li>
</ul>
</div>
</div>
<div class="green_box">
<div class="clock">
<img src="images/header2.jpg" alt="" border="0" usemap="#Map" title="" />
<map name="Map" id="Map">
<area shape="rect" coords="781,169,829,183" href="http://www.detelefoongids.nl/kaart/St. Jozefstraat 30, 5753AV Deurne/" target="_blank" />
</map>
</div>
</div><!--end of green box-->
<div id="main_content">
<div id="left_content">
<h2>Uw aanmelding is verstuurd</h2>
<p>
<form name="form1" method="post" action="">
<font face="Arial" size="2">
<?
$voornaam='Voornaam: '.$_POST['voornaam']."\n";
$achternaam ='Achternaam: '.$_POST['achternaam']."\n";
$geslacht ='Geslacht: '.$_POST['geslacht']."\n";
$geboortedatum ='Geboortedatum: '.$_POST['geboortedatum']."\n";
$bsn ='BSN: '.$_POST['bsn']."\n";
$adres ='Adres: '.$_POST['adres']."\n";
$postcode ='Postcode: '.$_POST['postcode']."\n";
$woonplaats ='Woonplaats: '.$_POST['woonplaats']."\n";
$telnr ='Telefoonnr:'.$_POST['telnr']."\n";
$email ='E-mail: '.$_POST['email']."\n";
$email2 =''.$_POST['email']."\n";
$verzekering ='Verzekering: '.$_POST['verzekering']."\n";
$polisnummer ='Polisnr: '.$_POST['polisnummer']."\n";
$maand ='Laatste bezoek: '.$_POST['maand']."\n";
$Onderwerp="Aanmeldformulier www.tandartsvriends.nl" . "\n";
$Date="Datum van posten: " . date("d-m-Y H:i:s") . "\n\n";
mail("info@tandartsvriends.nl", "$Onderwerp", "$Date $voornaam $achternaam $geslacht $geboortedatum $bsn $adres $postcode $woonplaats $telnr $email $verzekering $polisnummer $maand", "From: $email2");
?>
</font> </form>
</p>
<p>
</div><!--end of left content--><!--end of right content-->
<!--
#echo nl2br("$Date $Firmanaam $Adres $Postcode $Woonplaats $Contactpersoon $Telnr $Faxnr $Email $Semi $Prof");
//echo '<font face="Arial" size="2" color="black"> <br><br> Uw bericht is verzonden. <br> Er wordt zo spoedig mogelijk contact met u opgenomen. <br><br> </font>'
//echo 'Uw bericht is verzonden. <br> Er wordt zo spoedig mogelijk contact met u opgenomen. <br><br><br><br><br><br> </font>'
-->
<div style=" clear:both;"></div>
</div><!--end of main content-->
<div id="footer">
<div class="footer_links">
<a href="images/Privacy_Reglement_TandartsVriends.pdf">Privacyregelement</a>
<a href="contact.php">Contact</a>
Copyright by Vriends - De Cock © 2018 </div>
</div>
</div> <!--end of main container-->
</body>
</html>