<h2>Contact</h2>
<div class="fll" style="margin-right: 120px;">
    Neem contact op met ons, wij zullen u zo snel als mogelijk een e-mail terugsturen of terugbellen!<br/>
    <br/>
    {$message}
    <br/>

    <form method="post">
        <div class="form-field">
            <div class="label">
                Naam
            </div>
            <div class="field">
                <input type="text" name="txtFirstname" value="{$txtFirstname}" placeholder="Voornaam"/>
            </div>
            <br style="clear:both;"/>
        </div>
        <div class="form-field">
            <div class="label">
                Achternaam
            </div>
            <div class="field">
                <input type="text" name="txtLastname" value="{$txtLastname}" placeholder="Achternaam"/>
            </div>
            <br style="clear:both;"/>
        </div>
        <div class="form-field">
            <div class="label">
                E-mailadres
            </div>
            <div class="field">
                <input type="text" name="txtEmail" value="{$txtEmail}" placeholder="E-mailadres"/>
            </div>
            <br style="clear:both;"/>
        </div>
        <div class="form-field">
            <div class="label">
                Vraag/opmerking<br/>
            </div>
            <div class="field">
                <textarea rows="6" cols="50" name="txtComment"
                          placeholder="Uw vraag of opmerking">{$txtComment}</textarea>
            </div>
            <br style="clear:both;"/>
        </div>
        <input type="submit" name="btnSubmitContactRequest" value="VERZENDEN"/>
    </form>
</div>
<div class="fll">
    <strong>Bezoekadres</strong><br/>
    <address>
        Oude rijksweg noord 64C3<br/>
        6114 JG Susteren<br/>
    </address>
    <br>
    <strong>Contactgegevens</strong>
    <p>
        Email: info@mediatastisch.nl<br>
        Tel.: 06 12 34 45 78<br>
    </p>
    <br/>
    <strong>Openingstijden</strong><br/>
    Maandag: 09.00 t/m 18.00<br/>
    Dinsdag: 09.00 t/m 18.00<br/>
    Woensdag: 09.00 t/m 18.00<br/>
    Donderdag: 09.00 t/m 18.00<br/>
    Vrijdag: 09.00 t/m 18.00<br>
    Zaterdag: Gesloten<br/>
    Zondag: Gesloten<br/>
    Bezoek op afspraak
</div>