<h2>Uw gegevens</h2>
<div class="clear_both"></div>
<?php if($verzenden){ ?><h3 class="error">Er zijn gegevens niet of foutief ingevuld.</h3><br /><br /><br /><?php  } ?>
<div class="stapContentForm">
    <form action="<?php $_SERVER['PHP_SELF']; ?>" method="post" id="stap2form">
    
        <label>Aanhef *</label><label class="radiobox" for="geslachtMan"><span class="radioLabel leftPadding <?php if($verzenden && !$valid_geslacht){ echo("error"); }?>">Dhr.</span></label><input id="geslachtMan" class="withMarginRight" name="geslacht" type="radio" value="man" <?php if($geslacht == "man"){ echo("checked=\"checked\""); } ?> /><label class="radiobox" for="geslachtVrouw"><span class="radioLabel <?php if($verzenden && !$valid_geslacht){ echo("error"); }?>">Mevr.</span></label><input id="geslachtVrouw" name="geslacht" type="radio" value="vrouw" <?php if($geslacht == "vrouw"){ echo("checked=\"checked\""); } ?> />
        <label>Voornaam *</label><input id="voornaam" name="voornaam" <?php if($verzenden && !$valid_voornaam){ echo("class=\"error\""); }?> type="text" value="<?php if(!empty($voornaam)){ if($specialcharsOFF){ echo($voornaam); }else{ echo(htmlspecialchars($voornaam)); } }else{ echo("Voornaam"); } ?>" />
        <label>Tussenvoegsel</label><input id="tussenvoegsel" name="tussenvoegsel" <?php if($verzenden && !$valid_tussenvoegsel){ echo("class=\"error\""); }?> type="text" value="<?php if(!empty($tussenvoegsel)){ if($specialcharsOFF){ echo($tussenvoegsel); }else{ echo(htmlspecialchars($tussenvoegsel)); } }else{ echo("Tussenvoegsel"); } ?>" />
        <label>Achternaam *</label><input id="achternaam" name="achternaam" <?php if($verzenden && !$valid_achternaam){ echo("class=\"error\""); }?> type="text" value="<?php if(!empty($achternaam)){ if($specialcharsOFF){ echo($achternaam); }else{ echo(htmlspecialchars($achternaam)); } }else{ echo("Achternaam"); } ?>" />
        <label>Bedrijfsnaam</label><input id="bedrijfsnaam" name="bedrijfsnaam" <?php if($verzenden && !$valid_bedrijfsnaam){ echo("class=\"error\""); }?> type="text" value="<?php if(!empty($bedrijfsnaam)){ if($specialcharsOFF){ echo($bedrijfsnaam); }else{ echo(htmlspecialchars($bedrijfsnaam)); } }else{ echo("Bedrijfsnaam"); } ?>" />
        <div class="formSeparator"></div>
        <h3>Factuuradres</h3>
        <div class="clear_both"></div>
        <label>Straatnaam *</label><input id="straatnaam" name="straatnaam" <?php if($verzenden && !$valid_straatnaam){ echo("class=\"error\""); }?> type="text" value="<?php if(!empty($straatnaam)){ if($specialcharsOFF){ echo($straatnaam); }else{ echo(htmlspecialchars($straatnaam)); } }else{ echo("Straatnaam"); } ?>" />
        <label>Huis nr. en toevoeging *</label><input id="huisnr" class="helft <?php if($verzenden && !$valid_huisnummer){ echo("error"); }?>" name="huisnummer" type="text" value="<?php if(!empty($huisnummer)){ if($specialcharsOFF){ echo($huisnummer); }else{ echo($huisnummer); } }else{ echo("Huis nr."); } ?>" /><input id="toevoeging" class="helft2 <?php if($verzenden && !$valid_toevoeging){ echo("error"); }?>" name="toevoeging" type="text" value="<?php if(!empty($toevoeging)){ if($specialcharsOFF){ echo($toevoeging); }else{ echo($toevoeging); } }else{ echo("Toevoeging"); } ?>" />
        <label>Postcode en woonplaats *</label><input id="postcode" class="helft <?php if($verzenden && !$valid_postcode){ echo("error"); }?>" name="postcode" type="text" value="<?php if(!empty($postcode)){ if($specialcharsOFF){ echo($postcode); }else{ echo($postcode); } }else{ echo("Postcode"); } ?>" /><input id="woonplaats" name="woonplaats" class="helft2 <?php if($verzenden && !$valid_woonplaats){ echo("error"); }?>" type="text" value="<?php if(!empty($woonplaats)){ if($specialcharsOFF){ echo($woonplaats); }else{ echo(htmlspecialchars($woonplaats)); } }else{ echo("Woonplaats"); } ?>" />
		<label>Land *</label>
        <select id="land" name="land" class="<?php if($verzenden && !$valid_land){ echo("error"); }?>">
          <option><em>Selecteer het land</em></option>
          <option <?php if($land == "Nederland"){ echo("selected=\"selected\""); } ?> value="Nederland">Nederland</option>
          <option <?php if($land == "België"){ echo("selected=\"selected\""); } ?> value="België">Belgi&euml;</option>
        </select>
        <div class="formSeparator"></div>
        <label>Bezorg de bestelling *<br />op een ander adres</label><label class="radiobox" for="bezorgadresWijktAfNee"><span class="radioLabel leftPadding <?php if($verzenden && !$valid_bezorgadresWijktAf){ echo("error"); }?>">Nee</span></label><input class="withMarginRight" name="bezorgadresWijktAf" id="bezorgadresWijktAfNee" type="radio" value="no" <?php if($bezorgadresWijktAf != "yes"){ echo("checked=\"checked\""); } ?> /><label class="radiobox" for="bezorgadresWijktAfJa"><span class="radioLabel <?php if($verzenden && !$valid_bezorgadresWijktAf){ echo("error"); }?>">Ja</span></label><input name="bezorgadresWijktAf" id="bezorgadresWijktAfJa" type="radio" value="yes"  <?php if($bezorgadresWijktAf == "yes"){ echo("checked=\"checked\""); } ?> />
        <div class="formSeparator"></div>
        <div id="bezorgadres" <?php if($bezorgadresWijktAf == "yes"){ echo("style=\"display:block;\""); } ?>>
            <h3>Bezorgadres</h3>
            <div class="clear_both"></div>
         		<label>Aanhef *</label><label class="radiobox" for="geslachtBezorgMan"><span class="radioLabel leftPadding <?php if($verzenden && !$valid_geslachtBezorg){ echo("error"); }?>">Dhr.</span></label><input id="geslachtBezorgMan" class="withMarginRight" name="geslachtBezorg" type="radio" value="man" <?php if($geslachtBezorg == "man"){ echo("checked=\"checked\""); } ?> /><label class="radiobox" for="geslachtBezorgVrouw"><span class="radioLabel <?php if($verzenden && !$valid_geslachtBezorg){ echo("error"); }?>">Mevr.</span></label><input id="geslachtBezorgVrouw" name="geslachtBezorg" type="radio" value="vrouw" <?php if($geslachtBezorg == "vrouw"){ echo("checked=\"checked\""); } ?> />
                <label>Voornaam *</label><input id="voornaamBezorg" name="voornaamBezorg" <?php if($verzenden && !$valid_voornaamBezorg){ echo("class=\"error\""); }?> type="text" value="<?php if(!empty($voornaamBezorg)){ if($specialcharsOFF){ echo($voornaamBezorg); }else{ echo(htmlspecialchars($voornaamBezorg)); } }else{ echo("Voornaam"); } ?>" />
                <label>Tussenvoegsel</label><input id="tussenvoegselBezorg" name="tussenvoegselBezorg" <?php if($verzenden && !$valid_tussenvoegselBezorg){ echo("class=\"error\""); }?> type="text" value="<?php if(!empty($tussenvoegselBezorg)){ if($specialcharsOFF){ echo($tussenvoegselBezorg); }else{ echo(htmlspecialchars($tussenvoegselBezorg)); } }else{ echo("Tussenvoegsel"); } ?>" />
                <label>Achternaam *</label><input id="achternaamBezorg" name="achternaamBezorg" <?php if($verzenden && !$valid_achternaamBezorg){ echo("class=\"error\""); }?> type="text" value="<?php if(!empty($achternaamBezorg)){ if($specialcharsOFF){ echo($achternaamBezorg); }else{ echo(htmlspecialchars($achternaamBezorg)); } }else{ echo("Achternaam"); } ?>" />
                <label>Bedrijfsnaam</label><input id="bedrijfsnaamBezorg" name="bedrijfsnaamBezorg" <?php if($verzenden && !$valid_bedrijfsnaamBezorg){ echo("class=\"error\""); }?> type="text" value="<?php if(!empty($bedrijfsnaamBezorg)){ if($specialcharsOFF){ echo($bedrijfsnaamBezorg); }else{ echo(htmlspecialchars($bedrijfsnaamBezorg)); } }else{ echo("Bedrijfsnaam"); } ?>" />
                <div class="formSeparator"></div>
                <label>Straatnaam *</label><input id="straatnaamBezorg" name="straatnaamBezorg" <?php if($verzenden && !$valid_straatnaamBezorg){ echo("class=\"error\""); }?> type="text" value="<?php if(!empty($straatnaamBezorg)){ if($specialcharsOFF){ echo($straatnaamBezorg); }else{ echo(htmlspecialchars($straatnaamBezorg)); } }else{ echo("Straatnaam"); } ?>" />
                <label>Huis nr. en toevoeging *</label><input id="huisnummerBezorg" class="helft <?php if($verzenden && !$valid_huisnummerBezorg){ echo("error"); }?>" name="huisnummerBezorg" type="text" value="<?php if(!empty($huisnummerBezorg)){ if($specialcharsOFF){ echo($huisnummerBezorg); }else{ echo($huisnummerBezorg); } }else{ echo("Huis nr."); } ?>" /><input id="toevoegingBezorg" class="helft2 <?php if($verzenden && !$valid_toevoegingBezorg){ echo("error"); }?>" name="toevoegingBezorg" type="text" value="<?php if(!empty($toevoegingBezorg)){ if($specialcharsOFF){ echo($toevoegingBezorg); }else{ echo($toevoegingBezorg); } }else{ echo("Toevoeging"); } ?>" />
                <label>Postcode en woonplaats *</label><input id="postcodeBezorg" class="helft <?php if($verzenden && !$valid_postcodeBezorg){ echo("error"); }?>" name="postcodeBezorg" type="text" value="<?php if(!empty($postcodeBezorg)){ if($specialcharsOFF){ echo($postcodeBezorg); }else{ echo($postcodeBezorg); } }else{ echo("Postcode"); } ?>" /><input id="woonplaatsBezorg" name="woonplaatsBezorg" class="helft2 <?php if($verzenden && !$valid_woonplaatsBezorg){ echo("error"); }?>" type="text" value="<?php if(!empty($woonplaatsBezorg)){ if($specialcharsOFF){ echo($woonplaatsBezorg); }else{ echo(htmlspecialchars($woonplaatsBezorg)); } }else{ echo("Woonplaats"); } ?>" />
                <label>Land *</label>
                <select id="landBezorg" name="landBezorg" class="<?php if($verzenden && !$valid_landBezorg){ echo("error"); }?>">
                  <option><em>Selecteer het land</em></option>
                  <option <?php if($landBezorg == "Nederland"){ echo("selected=\"selected\""); } ?> value="Nederland">Nederland</option>
                  <option <?php if($landBezorg == "België"){ echo("selected=\"selected\""); } ?> value="België">Belgi&euml;</option>
                </select>                
                <div class="formSeparator"></div>
        </div>
        
        <label>Telefoonnummer *</label><input id="telefoonnummer" name="telefoonnummer" <?php if($verzenden && !$valid_telefoonnummer){ echo("class=\"error\""); }?> type="text" value="<?php if(!empty($telefoonnummer)){ echo($telefoonnummer); }else{ echo("Telefoonnummer"); } ?>" />
        <label>E-mailadres *</label><input id="emailadres" name="emailadres" <?php if($verzenden && !$valid_emailadres){ echo("class=\"error\""); }?> type="text" value="<?php if(!empty($emailadres)){ echo($emailadres); }else{ echo("E-mailadres"); } ?>" />
        <label>Bevestig e-mailadres *</label><input id="bevestigingEmail" name="bevestigingEmail" <?php if($verzenden && !$valid_bevestigingEmail){ echo("class=\"error\""); }?> type="text" value="<?php if(!empty($bevestigingEmail)){ echo($bevestigingEmail); }else{ echo("Bevestig e-mailadres"); } ?>" />
        <?php if($verzenden && !$emailBevestiging){ echo("<p><br /><span class=\"error\">De e-mailadressen komen niet overeen.</span></p>"); } ?>
        <div class="formSeparator"></div>
        <label>Ik wil de molen nooit gedagt<br />nieuwsbrief ontvangen.</label>
        <input name="nieuwsbrief" id="checkboxNieuwsbrief" type="checkbox" value="yes" class="nieuwsbrief" <?php if ($nieuwsbrief != "no"){ echo("checked= \"checked\"");} ?>/><label class="checkboxLabel" for="checkboxNieuwsbrief"><span class="tekstCheckbox">Ja, ik profiteer graag van alle voordelen en schrijf me in voor de nieuwsbrief.</span></label>
        
        <div class="formSeparator"></div>
        <label>Ik ga akkoord met de <a id="algemeneVoorwaardenKnop" class="tekstbox bestelPopUp" href="/algemene-voorwaarden-popup.php" title="Voorwaarden">Voorwaarden</a>*</label>
        <input id="checkboxVoorwaarden" name="algemene_voorwaarden" type="checkbox" value="akkoord" class="nieuwsbrief" <?php if ($algemene_voorwaarden == "akkoord") {echo("checked= \"checked\"");} ?>/><label class="checkboxLabel" for="checkboxVoorwaarden"><span class="tekstCheckbox">Ja, ik ga akkoord.</span></label><?php if(!$valid_algemene_voorwaarden && $verzenden){ echo("<p class=\"error\">&nbsp;&nbsp;&nbsp;(is verplicht)</p>"); }?> 
        <div class="formSeparator"></div> 
        <input type="hidden" name="verzenden" value="verzenden" /> 
    </form>
</div>    
<div class="verplichtOpmerking">* Velden gemarkeerd <br />met * zijn verplicht.</div>          
<a href="/winkelwagen" class="winkelenBtn">terug<span></span></a>
<a id="stap2verzenden" class="bestellenBtn">verzendwijze<span class="arrowRight"></span><span class="rightSide"></span></a>