@extends('layouts.pages.practice.template')

@section('image')

@stop

@section('text')


    {{--<h1>Inschrijven en overstappen</h1>

    <p>
        Interesse in mondzorg van Tandarts Maas? Overstappen is heel eenvoudig en gaat in twee stappen:
    </p>
    <ol>
        <li>
            <strong>Inschrijven Tandarts Maas:</strong><br />
            bel naar <strong>0495 – 58 58 58</strong> of <strong>06 – 16 52 66 77</strong> of stuur een mail
            naar <a href="mailto:info@tandartsmaas.nl">info@tandartsmaas.nl</a>. Vermeld uw naam, adres, telefoonnummer
            en BSN (burgerservicenummer).
        </li>
        <li>
            <strong>Uitschrijven huidige tandarts:</strong><br />
            een korte mededeling volstaat. Belangrijk: vraag uw dossier op en lever dit aan bij Tandarts Maas
            (bij voorkeur digitaal).
        </li>
    </ol>--}}

    <h1>Inschrijven voor onze wachtlijst</h1>

    <p>
        Helaas is er op dit moment geen plaats meer in de praktijk voor nieuwe patiënten.
        Eventueel kunnen we u op een wachtlijst zetten, zodat we contact met u op kunnen nemen zodra er weer ruimte is.
        Als u dit wilt kun u hieronder uw gegevens achterlaten.
    </p>
    <p>
        Indien u enkel een afspraak wenst te maken met de mondhygiëniste voor bijvoorbeeld een uitgebreide gebitsreiniging of met onze klinisch prothese-technicus voor bijvoorbeeld een nieuw kunstgebit of een reparatie aan uw huidig kunstgebit, kunt u contact opnemen met de praktijk via 0495 58 58 58.
    </p>

    {{--<h2>Inschrijven</h2>--}}
    <h2>Inschrijven voor onze wachtlijst</h2>

    {{ Form::open(['url'=>'/process/signUp/']) }}

    <div class="input-holder {{ $errors->first('gender',' error'); }}">
        {{ $errors->first('gender','<span class="message error">:message</span>'); }}

        {{ Form::label('gender','Geslacht') }}
        Man: {{ Form::radio('gender','male') }}
        Vrouw: {{ Form::radio('gender','female') }}
    </div>

    <div class="input-holder {{ $errors->first('name',' error'); }}">
        {{ $errors->first('name','<span class="message error">:message</span>'); }}

        {{ Form::label('name','Naam') }}
        {{ Form::text('name') }}
    </div>

    <div class="input-holder {{ $errors->first('email',' error'); }}">
        {{ $errors->first('email','<span class="message error">:message</span>'); }}

        {{ Form::label('email','E-mail') }}
        {{ Form::text('email') }}
    </div>

    <div class="input-holder {{ $errors->first('bsn',' error'); }}">
        {{ $errors->first('bsn','<span class="message error">:message</span>'); }}

        {{ Form::label('bsn','Burgerservicenummer') }}
        {{ Form::text('bsn') }}
    </div>

    <div class="input-holder {{ $errors->first('phone',' error'); }}">
        {{ $errors->first('phone','<span class="message error">:message</span>'); }}

        {{ Form::label('phone','Telefoonnummer') }}
        {{ Form::text('phone') }}
    </div>

    {{ Form::submit('inschrijven',['class' => 'button gums']) }}


    {{ Form::close() }}

@stop