<div class="topBackgr"></div>
<div class="contentBlock">
    <div class="divContent">
    	<div id="belMeTekst">
            <h2>Bel mij terug</h2>
            <h3>over de mogelijkheden</h3>
            <p>Vul uw naam en telefoonnummer in en wij nemen zo spoedig mogelijk contact met u op.</p>
		</div>
        <form action="/belMeTerugVerzenden.php" id="belMeTerugForm" name="belMeTerugForm" method="post">
        	<div id="belMeFormContent">
                <input type="text" name="naam" id="belNaam" value="- uw naam -" /><br />
                <input type="text" name="telefoon" id="belNummer" value="- uw telefoonnummer -" /><br />
                <?php if($pagina == "bestellen"){ ?>
	                <input type="hidden" name="belUrl" id="belUrl" value="<?php echo($artikel_url); ?>" />
                <?php }else{ ?>
               	 	<input type="hidden" name="belUrl" id="belUrl" value="<?php echo("/".$pagina."/".$subpagina."/".$sub_subpagina); ?>" />
                <?php } ?>
                
                <input type="submit" id="belMeSubmit" name="verzendenBelMij" value="verzenden &raquo;" />
        	</div>
        </form>
        <div id="formReplacement"></div>
        <div id="succesBelMe"><h2>Succesvol</h2><h3>E-mail is verzonden</h3>
        <p>Uw gegevens zijn succesvol verzonden. Wij nemen zo spoedig mogelijk contact met u op.</p>
        
        </div>

        
    </div>

</div>
<div class="bottomBackgr"></div>